パブコメ回答１１～居宅介護支援（おまけ編）

私が送った意見の続きです。

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・「主任介護支援専門員等」は、「常勤かつ専従の介護支援専門員」の配置に含まれるか、明確でない。中山間地域等、零細な事業者が重要な役割を果たしている状況を勘案すると、含めるべきと考える（最低２人で要件を満たす）。
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はい、明確に留意事項通知（H12年老企第36号）に書かれました（苦笑）
まあ、一般的には、ある程度の人数がいる方が困難ケースにも対応しやすいし、ケアマネの急病時などのリスクもありますから、国が言うのもわかるんです。
ただ、常勤専従の３人のケアマネを配置する余地のない中山間地域（いくらエリアを広域化したとしても）もありますし、指摘はしておきたかった。

もうひとつ、加算の是非とは別に、「ひとりケアマネ」の質をどう高めていくか、どう支援していくか、ということも、これからも継続して考えていく課題だと思います。

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・関連減算について
　特定事業所加算は、運営基準減算等をを受けていないことが条件のひとつとなっている。ところが、利用者の急な入院や、やむを得ない短期入所の連続利用等により居宅で面接できない状況であったとしても運営基準減算が必要という見解を出している自治体がある。利用者側の特段の事情（介護支援専門員に起因しない）の場合には、減算には当たらないはずである（平成１１年７月２９日付け老企第２２号など）。このような誤った自治体見解を是正しないと、適正な運営をしている事業所が加算を受けられないという結果になりかねないので、国から自治体に対して適切に指導すべきである。
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これが、今回のパブコメの（真の）狙いの一つです。
国が定めるルール（報酬告示など）にはたしかに問題は多い。
でも、その国よりも、もっと害が多い解釈をしている自治体がある。その事実を指摘し、是正を求めるきっかけとして、報酬改定を利用させていただきました。

実際に、自治体向けに是正を求めるような国の動きは出てきています。

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　なお、運営基準減算が２月以上継続している場合には５０％の減算となるが、２か月目から適用されるか３か月目から適用されるか、国保連と複数の自治体とで見解の相違が見られる。厚生労働省内でも異なる見解が存在し、そのために自治体等が混乱しているとの情報もある。統一見解を出すべきである。
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これも、「２か月目から」という統一見解が出ました。「介護保険最新情報Vol.69」（H21.3.23）の問７２です。

ちなみに、そもそもの混乱の原因として、厚労省からシステム屋さんには「３か月目から」という情報が出て、自治体からの照会には「２か月目から」と回答された、という説があります。

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　また、特定事業所集中減算を受けていないことも、特定事業所加算の条件となっている。が、私は平成18年3月のパブリックコメントでも指摘したが、福祉系３サービスのみで規制する理由が不明確である。利用者の選好は数値化できる理由のみによるものではないが、数値化できる限定的な理由しか正当と認めていない都道府県もある。本減算回避のために、利用者が希望しない事業所を勧める場合もある。弊害が大きい上に、９割が限度では、実効性が乏しい。本減算は廃止すべきである。即刻廃止が困難なら、「正当な理由」の判断については柔軟な運用をするよう、都道府県に通知すべきである。
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まあ、福祉系３サービスが（「囲い込み」の絶対額としては）多いようなイメージがあるとすれば、それを明確に否定するだけの材料は、実は私も持っていません。
ただ、（実額は少ないのでしょうが）医療系サービスでもありますし、そもそも「９割限度という実効性」と「弊害」とを比較した場合、センスのない制度だな、という印象は否定できません。

それと・・・「正当な理由」の都道府県格差もけっこうあるようです。

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ウ　独居高齢者加算
・一人暮らしであることのみに着目するか、対象要介護者以外に支援する家族がないことに着目するかによって、加算対象が異なる。後者の場合、複数の要介護者のみにより構成される世帯なら、各要介護者に対してそれぞれ加算が算定できると考えられる。支援の必要性を考えると妥当と思われる。また、要介護者が介護保険の対象でない若年性障害者のみと同居している場合も、同様に加算対象とすることが妥当と考えられる。
・住民票上の独居ではなく、生活保護制度のように居住実態で判断すべきである（ケアプラン等にその実状を記載する）。
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前段は、やはり無理でしたが、後段の考え方は留意事項通知の中にも取り入れられています。
まあ、私は、これまでの商売柄（謎）、住民票というものをあまり信用していないので、多少は割り引いて読んでください。