加算・減算のプロセス重視と結果重視

近年、介護報酬の加算・減算については、結果よりもプロセスを重視する傾向にあります。

居宅介護支援でいえば、毎月の居宅訪問によるモニタリングなどがその例であるし、
２１年度報酬改定で出現した連携系の加算もその中に含まれると考えてよいでしょう。

結果がどうであれ、適切なプロセスに基づくマネジメントを行っていれば、それなりに評価されるというものです。

したがって、ケアマネが努力しても及ばない状況を理由として減算を行うというのは、これらの考え方に反するということになります。

たとえば、利用者側の都合により、急遽入院したり、長期の短期入所を余儀なくされていて、居宅における面接ができない場合、などは、一般的にはモニタリング（運営基準）減算の対象とはなりません。

ともかく、退院・退所加算など連携系の加算や、これも記録のプロセスさえ踏めば算定できるはずの属性系加算（独居高齢者加算、認知症加算）などは、堂々と算定すべきです。

問題なのが結果によって判断される、特定事業所集中減算です。

これは、ケアマネが最善を尽くしたとしても、集中が起きない保証はありません。
制度上、例外的な除外は可能ですが、集中が起こる理由を都道府県が認めるとは限りません。
（正当と認められる可能性のある理由については、一部を除き、国は都道府県に押し付けて逃げています。）

実際によく起こり得るのは、デイサービスなどのサービスの希望者が、担当ケアマネも併設の居宅介護支援事業所を希望する場合でしょうか。
（囲い込み、というより、逆囲われ込み、とでもいいましょうか。）

利用者側の希望を尊重する限り、ケアマネ側で拒否する手段はありません。

介護保険制度の理念上、集中が問題なのは、事業者（ケアマネ）が利用者の意思（あるいは最善のケアマネジメントの結果）に反して囲い込むことであって、「集中」自体ではありません。

利用者の希望によるものなら、理念上９９％の集中でも容認されるべきですし、
利用者の選択の自由を侵すものなら、１％でも容認されるできではありません。