パブコメ回答４～中山間地域関係

中山間地域関係

・中山間地域に住まれているかたも他の地域と同様の介護サービスをうける権利があるため、こうした地域のサービス基盤を整備するためにも、適切な加算が必要である。
・小規模事業所は人件費割合が高くならざるを得ず、経営が厳しいことから、「中山間地」以外も評価し、地域の小さな介護パワーを守ること。

○いわゆる中山間地域にある小規模事業所については、規模の拡大や経営の効率化を図ることが困難であり、人件費等の割合が高くならざるを得ず、経営が厳しい状況にあることを踏まえ、いわゆる中山間地域等のうち、現行の特別地域加算対象地域以外の半島振興法指定地域等についても、当該地域に所在する小規模の事業所が行う訪問介護等の一定のサービスについて評価を行うこととしたものです。

新設された「中山間地特別加算」「中山間地域等居住者サービス加算」及び、従前からの「特別地域加算」の対象地域について、地域名（行政区分及び地域名）を厚生労働省の責任で明示すること。

○「中山間地特別加算」「中山間地域等居住者サービス加算」及び、従前からの「特別地域加算」の対象地域については、他省の所管事項にあたる部分になるため、厚生労働省の責任で明示することは困難です。

おまけ（中山間地域の問題にも触れていますが、「総論」として送った意見です。予想どおり無視されたましたが・・・レベルが高すぎて、厚労省の諸君にはわかりにくかったかな？）←言いたい放題（笑）

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　報酬額の要因として、自由競争市場であれば、事業者のコストによるもの（原価要因）、利用者から見た価値によるもの（効用要因）があり、それに制度管理者側が好ましいと考える方向に誘導するもの（政策的要因）が加味される。
　現行制度も、改定案も、主に原価要因から成り、効用要因は考慮されていない。典型例としては、訪問サービスの中山間地域等の加算である。利用者は他地域に比べて質的に高いサービスを受けるわけではないが、高負担を余儀なくされている。離島地域はともかく、振興山村地域は地域外からの競争相手があることが珍しくないが、利用者負担が１５％高くなるという条件は、他地域からの参入者に対して競争的に不利でもある。低所得者層に限定せず、利用者一般を対象とする負担軽減策を検討すべきである。
　利用者にとっては、併設型も単独型も、小規模も大規模も、単価差ほどの効用の差はない。効用要因を主に考えれば、加減算や地域単価に関係なく、利用者負担を定額にする方法も考えられる。たとえば訪問介護では、所要時間30分未満の身体介護を利用者負担254円に固定する。これは、効用要因によるマイナス（利用者が単価の高いサービスを避ける傾向）を回避する効果がある。法改正が必要であるが、将来的に検討されたい。

（まだまだ先は長い・・・）