11 指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者に対して、指定訪問看護事業所が、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合は、別に厚生労働大臣が定める区分に応じて、１月につき次に掲げる所定単位数を特別管理加算として加算する。ただし、次に掲げるいずれかの加算を算定している場合においては、次に掲げるその他の加算は算定しない。
（１）特別管理加算（Ｉ） 500単位
（２）特別管理加算（II） 250単位
（１）特別管理加算（Ｉ） 500単位
（２）特別管理加算（II） 250単位
＜H24告示95＞
七 指定居宅サービス介護給付費単位数表の訪問看護費の注11の厚生労働大臣が定める区分
イ 特別管理加算（Ｉ） 第六号イに規定する状態にある者に対して指定訪問看護を行う場合
ロ 特別管理加算（II） 第六号ロ、ハ、ニ又はホに規定する状態にある者に対して指定訪問看護を行う場合
（再掲）
六 指定居宅サービス介護給付費単位数表の訪問看護費の注６の厚生労働大臣が定める状態
次のいずれかに該当する状態
イ 診療報酬の算定方法（平成二十年厚生労働省告示第五十九号）別表第一医科診療報酬点数表（以下「医科診療報酬点数表」という。）に掲げる在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態
ロ 医科診療報酬点数表に掲げる在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態
ハ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
ニ 真皮を越える褥瘡の状態
ホ 点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態
七 指定居宅サービス介護給付費単位数表の訪問看護費の注11の厚生労働大臣が定める区分
イ 特別管理加算（Ｉ） 第六号イに規定する状態にある者に対して指定訪問看護を行う場合
ロ 特別管理加算（II） 第六号ロ、ハ、ニ又はホに規定する状態にある者に対して指定訪問看護を行う場合
（再掲）
六 指定居宅サービス介護給付費単位数表の訪問看護費の注６の厚生労働大臣が定める状態
次のいずれかに該当する状態
イ 診療報酬の算定方法（平成二十年厚生労働省告示第五十九号）別表第一医科診療報酬点数表（以下「医科診療報酬点数表」という。）に掲げる在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態
ロ 医科診療報酬点数表に掲げる在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態
ハ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
ニ 真皮を越える褥瘡の状態
ホ 点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態
＜H12老企36＞
（１６）特別管理加算について
[1] 特別管理加算については、利用者や居宅介護支援事業所が訪問看護事業所を選定する上で必要な情報として届け出させること。
[2] 特別管理加算は、当該月の第一回目の介護保険の給付対象となる訪問看護を行った日の所定単位数に算定するものとする。なお、当該加算を介護保険で請求した場合には、同月に定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービスを利用した場合の当該各サービスにおける特別管理加算並びに同月に医療保険における訪問看護を利用した場合の当該訪問看護における特別管理加算は算定できないこと。
[3] 特別管理加算は、一人の利用者に対し、一か所の事業所に限り算定できる。なお、二か所以上の事業所から訪問看護を利用する場合については、その分配は事業所相互の合議に委ねられる。
[4] 「真皮を越える褥瘡の状態」とは、ＮＰＵＡＰ（National Pressure Ulcer of Advisory Panel）分類III度若しくはIV度又はＤＥＳＩＧＮ分類（日本褥瘡学会によるもの）Ｄ３、Ｄ４若しくはＤ５に該当する状態をいう。
[5] 「真皮を越える褥瘡の状態にある者」に対して特別管理加算を算定する場合には、定期的（一週間に一回以上）に褥瘡の状態の観察・アセスメント・評価（褥瘡の深さ、滲出液、大きさ、炎症・感染、肉芽組織、壊死組織、ポケット）を行い、褥瘡の発生部位及び実施したケア（利用者の家族等に行う指導を含む）について訪問看護記録書に記録すること。
[6] 「点滴注射を週三日以上行う必要があると認められる状態」とは、主治の医師が点滴注射を週三日以上行うことが必要である旨の指示を訪問看護事業所に対して行った場合であって、かつ、当該事業所の看護職員が週三日以上点滴注射を実施している状態をいう。
[7] [6]の状態にある者に対して特別管理加算を算定する場合は、点滴注射が終了した場合その他必要が認められる場合には、主治の医師に対して速やかに当該者の状態を報告するとともに、訪問看護記録書に点滴注射の実施内容を記録すること。
[8] 訪問の際、症状が重篤であった場合には、速やかに医師による診療を受けることができるよう必要な支援を行うこととする。
（１６）特別管理加算について
[1] 特別管理加算については、利用者や居宅介護支援事業所が訪問看護事業所を選定する上で必要な情報として届け出させること。
[2] 特別管理加算は、当該月の第一回目の介護保険の給付対象となる訪問看護を行った日の所定単位数に算定するものとする。なお、当該加算を介護保険で請求した場合には、同月に定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービスを利用した場合の当該各サービスにおける特別管理加算並びに同月に医療保険における訪問看護を利用した場合の当該訪問看護における特別管理加算は算定できないこと。
[3] 特別管理加算は、一人の利用者に対し、一か所の事業所に限り算定できる。なお、二か所以上の事業所から訪問看護を利用する場合については、その分配は事業所相互の合議に委ねられる。
[4] 「真皮を越える褥瘡の状態」とは、ＮＰＵＡＰ（National Pressure Ulcer of Advisory Panel）分類III度若しくはIV度又はＤＥＳＩＧＮ分類（日本褥瘡学会によるもの）Ｄ３、Ｄ４若しくはＤ５に該当する状態をいう。
[5] 「真皮を越える褥瘡の状態にある者」に対して特別管理加算を算定する場合には、定期的（一週間に一回以上）に褥瘡の状態の観察・アセスメント・評価（褥瘡の深さ、滲出液、大きさ、炎症・感染、肉芽組織、壊死組織、ポケット）を行い、褥瘡の発生部位及び実施したケア（利用者の家族等に行う指導を含む）について訪問看護記録書に記録すること。
[6] 「点滴注射を週三日以上行う必要があると認められる状態」とは、主治の医師が点滴注射を週三日以上行うことが必要である旨の指示を訪問看護事業所に対して行った場合であって、かつ、当該事業所の看護職員が週三日以上点滴注射を実施している状態をいう。
[7] [6]の状態にある者に対して特別管理加算を算定する場合は、点滴注射が終了した場合その他必要が認められる場合には、主治の医師に対して速やかに当該者の状態を報告するとともに、訪問看護記録書に点滴注射の実施内容を記録すること。
[8] 訪問の際、症状が重篤であった場合には、速やかに医師による診療を受けることができるよう必要な支援を行うこととする。
＜Ｑ＆Ａ24.3.16＞
○ 特別管理加算
問28 ドレーンチューブを使用している場合は、特別管理加算を算定できないのか。
（答）
経皮経肝胆管ドレナージチューブなど留置されているドレーンチューブについては、留置カテーテルと同様に計画的な管理を行っている場合は算定できる。ただし、処置等のため短時間、一時的に挿入されたドレーンチューブについては算定できない。なお、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービスの特別管理加算についても同様の取扱いとなる。
問29 留置カテーテルが挿入されていれば、特別管理加算は算定できるのか。
（答）
留置カテーテルからの排液の性状、量などの観察、薬剤の注入、水分バランスの計測等計画的な管理を行っている場合は算定できるが、単に留置カテーテルが挿入されているだけでは算定できない。
また、輸液用のポート等が挿入されている場合であっても、訪問看護において一度もポートを用いた薬剤の注入を行っていない場合は、計画的な管理が十分に行われていないため算定できない。
なお、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービスの特別管理加算についても同様の取扱いとなる。
問30 特別管理加算は１人の利用者につき１ヵ所の訪問看護事業所しか算定できないが、定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は複合型サービスを利用する場合など訪問看護事業所以外の事業所であれば同一月に複数の事業所で特別管理加算を算定できるのか。
（答）
訪問看護を利用中の者は、同時に定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービスを利用することはできないため算定できない。
ただし、月の途中で訪問看護の利用を中止し、定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は複合型サービスの利用を開始する場合等は当該月に複数のサービスを利用することになるが、このような場合であっても特別管理加算は１人の利用者につき１事業所しか算定できないため、費用の分配方法については事業所間の合議により決定されたい。
なお、緊急時訪問看護加算、ターミナルケア加算、退院時共同指導加算（２回算定出来る場合を除く）についても同様の取扱いとなる。
問31 「真皮を超える褥瘡の状態にある者」の特別管理加算の算定要件として「定期的に褥瘡の状態の観察・アセスメント・評価を行い～（略）～実施したケアについて訪問看護記録書に記録すること」とあるが、記録について具体的な様式は定められているのか。
（答）
様式は定めていない。
問32 「点滴注射を週３回以上行う必要があると認められる状態」として、特別管理加算を算定する場合の医師の指示は在宅患者訪問点滴注射指示書であることが必要か。
（答）
在宅患者訪問点滴注射指示書である必要はなく、医師の指示があることがわかれば通常の訪問看護指示書その他の様式であっても差し支えない。ただし、点滴注射の指示については７日毎に指示を受ける必要がある。
問34 予定では週３日以上の点滴注射指示が出ていたが、利用者の状態変化等により３日以上実施出来なかった場合は算定できるのか。
（答）
算定できない。
○ 特別管理加算
問28 ドレーンチューブを使用している場合は、特別管理加算を算定できないのか。
（答）
経皮経肝胆管ドレナージチューブなど留置されているドレーンチューブについては、留置カテーテルと同様に計画的な管理を行っている場合は算定できる。ただし、処置等のため短時間、一時的に挿入されたドレーンチューブについては算定できない。なお、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービスの特別管理加算についても同様の取扱いとなる。
問29 留置カテーテルが挿入されていれば、特別管理加算は算定できるのか。
（答）
留置カテーテルからの排液の性状、量などの観察、薬剤の注入、水分バランスの計測等計画的な管理を行っている場合は算定できるが、単に留置カテーテルが挿入されているだけでは算定できない。
また、輸液用のポート等が挿入されている場合であっても、訪問看護において一度もポートを用いた薬剤の注入を行っていない場合は、計画的な管理が十分に行われていないため算定できない。
なお、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービスの特別管理加算についても同様の取扱いとなる。
問30 特別管理加算は１人の利用者につき１ヵ所の訪問看護事業所しか算定できないが、定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は複合型サービスを利用する場合など訪問看護事業所以外の事業所であれば同一月に複数の事業所で特別管理加算を算定できるのか。
（答）
訪問看護を利用中の者は、同時に定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービスを利用することはできないため算定できない。
ただし、月の途中で訪問看護の利用を中止し、定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は複合型サービスの利用を開始する場合等は当該月に複数のサービスを利用することになるが、このような場合であっても特別管理加算は１人の利用者につき１事業所しか算定できないため、費用の分配方法については事業所間の合議により決定されたい。
なお、緊急時訪問看護加算、ターミナルケア加算、退院時共同指導加算（２回算定出来る場合を除く）についても同様の取扱いとなる。
問31 「真皮を超える褥瘡の状態にある者」の特別管理加算の算定要件として「定期的に褥瘡の状態の観察・アセスメント・評価を行い～（略）～実施したケアについて訪問看護記録書に記録すること」とあるが、記録について具体的な様式は定められているのか。
（答）
様式は定めていない。
問32 「点滴注射を週３回以上行う必要があると認められる状態」として、特別管理加算を算定する場合の医師の指示は在宅患者訪問点滴注射指示書であることが必要か。
（答）
在宅患者訪問点滴注射指示書である必要はなく、医師の指示があることがわかれば通常の訪問看護指示書その他の様式であっても差し支えない。ただし、点滴注射の指示については７日毎に指示を受ける必要がある。
問34 予定では週３日以上の点滴注射指示が出ていたが、利用者の状態変化等により３日以上実施出来なかった場合は算定できるのか。
（答）
算定できない。
＜Ｑ＆Ａ24.3.30＞
○ 特別管理加算
問３ 「点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態」として、特別管理加算を算定する場合、週や月をまたがって週３日の要件を満たす場合はどのように取り扱うのか。
（答）
点滴注射を７日間の医師の指示期間に３日以上実施していれば算定可能である。
例えば4月28日（土曜日）から5月4日（金曜日）までの７日間点滴を実施する指示が出た場合（指示期間＊1）は、算定要件を満たす３日目の点滴を実施した４月に特別管理加算を算定する。加算は医師の指示期間につき１回算定できるが、月をまたいだ場合でも、４月、５月それぞれ３回以上点滴を実施しても両月で特別管理加算を算定することはできない。なお、上記の場合、５月中に再度点滴注射の指示（＊2）があり要件を満たす場合は、５月も算定可能となる。
○ 特別管理加算
問３ 「点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態」として、特別管理加算を算定する場合、週や月をまたがって週３日の要件を満たす場合はどのように取り扱うのか。
（答）
点滴注射を７日間の医師の指示期間に３日以上実施していれば算定可能である。
例えば4月28日（土曜日）から5月4日（金曜日）までの７日間点滴を実施する指示が出た場合（指示期間＊1）は、算定要件を満たす３日目の点滴を実施した４月に特別管理加算を算定する。加算は医師の指示期間につき１回算定できるが、月をまたいだ場合でも、４月、５月それぞれ３回以上点滴を実施しても両月で特別管理加算を算定することはできない。なお、上記の場合、５月中に再度点滴注射の指示（＊2）があり要件を満たす場合は、５月も算定可能となる。
※ 平成24年Q＆A(vol.1)（平成24年3月16日）問33は削除する。
