１.(３)[7]円滑な在宅移行に向けた看護師による退院当日訪問の推進、４.(１)[2]理学療法士等による訪問看護の評価の見直し
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１．初回加算（II）について、入退院にからまない提供開始（通院や往診等から医師の指示）の場合は（II）を算定でよいか。
２．理学療法士等による訪問の減算の要件のうち、「緊急時訪問看護加算、特別管理加算及び看護体制強化加算をいずれも算定していないこと。」というのは、３加算のうち事業所として一つでも算定していれば該当しないということでよいか。
３．理学療法士等による訪問回数が看護職員による訪問回数を超えているという要件については、訪問リハビリテーションの供給量が少ない地域など、指定権者の判断により減算しない取扱いを認めるべきではないか。
１．ご見解のとおりです。
２．ご見解のとおりです。
３．訪問看護には医療ニーズが高い利用者への対応、緊急時の訪問等の役割が求められており、こうした役割に着目した上で、理学療法士等による訪問看護に係る評価の見直しを行うことといたしました。
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１と２は予想どおりでした（確認のためのパブコメ意見提出）。
３はダメもとでしたが・・・やっぱりダメか。
次の74のような意見もあります（私が提出したものではありませんが）。
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４.(１)[2]理学療法士等による訪問看護の評価の見直し
74 理学療法士等の訪問回数が看護職員の訪問回数を超えた場合に減算されるが、訪問リハビリ事業所がない地域のリハビリのニーズを訪問看護事業所の理学療法士等が対応している現状を踏まえ、減算は慎重にご検討いただきたいと考えます。
訪問看護には医療ニーズが高い利用者への対応、緊急時の訪問等の役割が求められており、こうした役割に着目した上で、理学療法士等による訪問看護に係る評価の見直しを行うことといたしました。
３.(３)[3]訪問看護等における24時間対応体制の充実
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１．緊急時訪問看護加算Ｉの算定要件「緊急時訪問における看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制の整備が行われていること。」とは具体的にどういった体制があれば良いのか。
２．緊急時訪問看護加算の算定要件の「常時対応できる体制」は看護師以外の職員でも差し支えないとの理解でいるが、この「看護師以外の職員」については訪問看護事業所と雇用関係があることが前提となるのか。
１．通知でお示しします。
２．貴見のとおりです。
＜留意事項通知＞
[9] 緊急時訪問看護加算(Ｉ)は、訪問看護事業所における24時間連絡できる体制を充実するため、看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制が整備されていることを評価するものである。
緊急時訪問看護加算(Ｉ)を算定する場合は、次に掲げる項目のうち、次のア又はイを含むいずれか２項目以上を満たす必要があること。
ア 夜間対応した翌日の勤務間隔の確保
イ 夜間対応に係る勤務の連続回数が２連続（２回）まで
ウ 夜間対応後の暦日の休日確保
エ 夜間勤務のニーズを踏まえた勤務体制の工夫
オ ＩＣＴ、ＡＩ、ＩｏＴ等の活用による業務負担軽減
カ 電話等による連絡及び相談を担当する者に対する支援体制の確保
[10] [9]の夜間対応とは、当該訪問看護事業所の運営規程に定める営業日及び営業時間以外における必要時の緊急時訪問看護や、利用者や家族等からの電話連絡を受けて当該者への指導を行った場合とし、単に勤務時間割表等において営業日及び営業時間外の対応が割り振られているが夜間対応がなかった場合等は該当しない。また、翌日とは、営業日及び営業時間外の対応の終了時刻を含む日をいう。
イの「夜間対応に係る勤務の連続回数が２連続（２回）まで」は、夜間対応の開始から終了までの一連の対応を１回として考える。なお、専ら夜間対応に従事する者は含まないものとする。また、夜間対応と次の夜間対応との間に暦日の休日を挟んだ場合は、休日前までの連続して行う夜間対応の回数を数えることとするが、暦日の休日中に夜間対応が発生した場合には当該対応を１回と数えることとし、暦日の休日前までの夜間対応と合算して夜間対応の連続回数を数えること。
エの「夜間勤務のニーズを踏まえた勤務体制の工夫」は、単に従業者の希望に応じた夜間対応の調整をする場合等は該当しない。
オの「ＩＣＴ、ＡＩ、ＩｏＴ等の活用による業務負担軽減」は、例えば、看護記録の音声入力、情報通信機器を用いた利用者の自宅等での電子カルテの入力、医療情報連携ネットワーク等のＩＣＴを用いた関係機関との利用者情報の共有、IＣＴやＡＩを活用した業務管理や職員間の情報共有等であって、業務負担軽減に資するものが想定される。なお、単に電子カルテ等を用いていることは該当しない。
カの「電話等による連絡及び相談を担当する者に対する支援体制の確保」は、例えば、24時間対応体制に係る連絡相談を担当する者からの対応方法等に係る相談を受けられる体制等が挙げられる。
＜Ｑ＆ＡR6.3.15＞
○ 緊急時訪問看護加算（Ｉ）について
問31 「夜間対応とは、当該訪問看護事業所の運営規程に定める営業日及び営業時間以外における必要時の緊急時訪問看護や、利用者や家族等からの電話連絡を受けて当該者への指導を行った場合」とされているが、例えば３月１日の営業時間外から翌３月２日の営業開始までの間、営業日及び営業時間外の対応が割り振られている場合であって、夜間対応の終了時刻が３月１日であった場合の、「ア 夜間対応した翌日の勤務間隔の確保」の翌日の考え方はどうなるか。
（答）
「ア夜間対応した翌日の勤務間隔の確保」については、営業日及び営業時間外の対応が割り振られている場合であって、夜間対応が生じた場合に取り組むことが求められるものである。本問の例であれば２日が翌日に当たる。
問32 緊急時訪問看護加算（Ｉ）の緊急時訪問における看護業務の負担の軽減に資する取組のうち、「カ 電話等による連絡及び相談を担当する者に対する支援体制の確保」とは、具体的にどのような体制を指すのか。
（答）
夜間対応する保健師又は看護師が、他の保健師又は看護師に利用者の状態や対応について相談できる体制を構築している場合や、例えば夜間対応する看護師が緊急時の訪問を行っている間に別の利用者から電話連絡があった場合に、他の看護師が代わりに対応できる体制などが考えられる。その他、夜間対応者が夜間対応を行う前に、状態が変化する可能性のある利用者情報を共有しておくといった対応も含まれる。
問33 夜間対応について、「原則として当該訪問事業所の運営規程に定める営業日及び営業時間以外における必要時の緊急時訪問看護や、利用者や家族等からの電話連絡及び当該者への指導等を行った場合等」とされているが、例えば、運営規程において24時間365日を営業日及び営業時間として定めている場合はどのように取り扱えばよいか。
（答）
緊急時訪問看護加算（Ｉ）は、持続可能な24時間対応体制の確保を推進するために、看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制が整備されていることを評価するものであり、例えば、夜間・早朝の訪問や深夜の訪問に係る加算における夜間（午後６時から午後10時まで）、深夜（午後10時から午前６時まで）、早朝（午前６時から午前８時）に計画的な訪問看護等の提供をしている場合を夜間対応とみなした上で、24時間対応体制における看護業務の負担軽減の取組を行っている場合には当該加算を算定して差し支えない。
○ 緊急時訪問看護加算について
問34 算定告示の通知において、保健師又は看護師以外の職員が利用者又はその家族等からの電話等による連絡及び相談に対応する際のマニュアルには、[1]相談内容に応じた電話対応の方法及び流れ、[2]利用者の体調や看護・ケアの方法など看護に関する意見を求められた場合の保健師又は看護師への連絡方法、[3]連絡相談に関する記録方法、保健師又は看護師及び保健師又は看護師以外の職員の情報共有方法等を記載することとされているが、この３点のみ記載すればよいのか。
（答）
通知で示している３点は、マニュアルに最低限記載すべき事項であり、各（介護予防）訪問看護事業所において必要な事項についても適宜記載すること。
問44 緊急時訪問看護加算（Ｉ）の緊急時の訪問における看護業務の負担の軽減に資する取組のうち、「ア 夜間対応した翌日の勤務間隔の確保」とは、具体的にはどのような取組が該当するか。
（答）
例えば夜間対応した職員の、翌日の勤務開始時刻の調整を行うことが考えられる。
勤務間隔の確保にあたっては、「労働時間等見直しガイドライン（労働時間等設定改善指針）」（平成20年厚生労働省告示第108号）等を参考に、従業者の通勤時間、交替制勤務等の勤務形態や勤務実態等を十分に考慮し、仕事と生活の両立が可能な実行性ある休息が確保されるよう配慮すること。
問45 夜間対応について、「翌日とは、営業日及び営業時間外の対応の終了時刻を含む日をいう。」とされているが、対応の終了時刻は残業時間を含めた終了時刻を指すのか。それとも残業時間に関わらず勤務表に掲げる終了時刻を指すのか。
（答）
残業時間を含めた終了時刻を指す。
問46 「イ 夜間対応に係る勤務の連続回数が２連続（２回）まで」について、職員の急病等により、やむを得ず夜間対応が３連続以上となってしまった場合、直ちに都道府県に届出をし直す必要はあるか。
（答）
夜間対応に係る連続勤務が３連続以上となった日を含む１か月間の勤務時間割表等上の営業時間外に従事する連絡相談を担当する者の各勤務のうち、やむを得ない理由により当該項目を満たさない勤務が0.5割以内の場合は、当該項目の要件を満たしているものとみなす。
問47 緊急時訪問看護加算（Ｉ）の緊急時訪問における看護業務の負担の軽減に資する取組のうち、「エ 訪問看護師の夜間勤務のニーズを踏まえた勤務体制の工夫」とは、具体的にどのような取組が該当するか。
（答）
例えば夜勤交代制、早出や遅出等を組み合わせた勤務体制の導入などが考えられる。
（たぶん明日以降につづく）
