パブコメ回答９～居宅介護支援（その１）

居宅介護支援について

・居宅介護支援事業所における特定事業所加算については、その要件の一つである、「要介護３～５である者の割合が５割以上であること」は、利用者の介護度改善の観点と矛盾するものであるので、再考をお願いしたい。また、特定事業所加算Ⅱについて、主任介護支援専門員の配置が要件としてあるが、都道府県の予算等により、養成の定員が限定されているため、加算の算定に制限がかかるのではないか。
・認知症高齢者や独居高齢者への支援に対する評価については、これら両方の条件を満たすものではなく、どちらかのケースに該当した場合は加算がつけられると理解して良いか。また、具体的な基準を示していただきたい。
・居宅介護支援についていわゆる逓減制の取扱いが変更となったが、今回の改正により、減算を受けても数を多く受け持った方が利益が上がることとなる。担当件数を減らすことで一件当たりの密度を濃くするためには、一件当たりの単価を見直すべきではないか。

○特定事業所加算は、中重度者や支援困難な事例について積極的な対応を行っている事業所を評価するものであり、御指摘の点とは評価の対象となるところがそもそも異なるものです。
○都道府県が実施主体となる主任介護支援専門員の養成研修については、全国会議等でもその重要性を御説明し、推進を促したところです。
○認知症高齢者又は独居高齢者に対する加算は、それぞれ個別に算定することができます。具体的な基準については解釈通知でお示ししております。
○介護支援専門員１人当たりの担当件数については、現行の３５件を維持することとしておりますが、一方で、現行のいわゆる逓減制については、ケアマネジメントの質を確保するという観点からその仕組みは維持しつつも、介護支援事業所の経営の改善を図る必要性もあることから、減算が適用される範囲について見直しを行ったものです。

さすがに、居宅介護支援については多数の意見が提出されたようです。
ここまでの部分については、一部議論が噛み合っていない傾向はあるものの、曲がりなりにも国は回答しようと努力している・・・と言えないこともありません。
（この後の部分からは・・・とても「回答」とは言えなくなります。）

ちなみに、私が送った意見も分量が多いので、何回かに分けて紹介します。

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（居宅介護支援については）事実上利用者負担がないため、総論で述べた「原価要因」のみで報酬を積算しても支障はない。が、基本報酬は上がらず、報酬アップの原資は各加算に細分化されているため、いわゆる「一人ケアマネ」等、零細な事業者の経営改善は困難である。本来は、加算ではなく、基本報酬を上げるべきである。それが困難なら、各加算が必要な場合に確実に算定できるよう、きめ細やかな配慮が必要である。
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ここまでは「総論」のつもりで書いています。
本来の言いたいことは太字部分ですが、国としては受け入れにくい意見と予想されます（笑）
そこで、（国にやる気さえあれば）通知やＱ＆Ａレベルで対応できる部分として織り込んだのが、緑の色塗り部分です。
これだけではわかりにくいと思いますが、また後の記事で触れる予定です。

で、私が送った意見の続きです。

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ア　初回加算
　訪問介護と同様の理由により、やむを得ない加算と思われるが、予防給付は介護給付と一本化を検討すべきである。

イ　特定事業所加算
・主任介護支援専門員研修の受講希望者が漏れなく受講できる保証がない。都道府県に配慮を求めるだけでなく、本人が希望したにもかかわらず都道府県の事情等により受講できなかった場合には次年度も引き続き加算対象となる「主任介護支援専門員等」に含めるべきである。
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しつこいですが、予防給付と介護給付の一本化については、ことあるごとに主張し続けています（笑）
（無論、要支援と要介護とを行ったり来たりする場合、その都度「初回加算」が算定されることについてのツッコミです。）

主任ケアマネの受講問題については、正直、少なからぬ都道府県が困っているのではないでしょうか？
国は「全国会議等でもその重要性を御説明し、推進を促したところです」と言っていればよいのかもしれませんが、はっきり言って無責任です。
なお、もちろん、私の「暴論」は無視されました（爆）