訪問・通所リハビリテーション（予防含む）
介護保険訪問リハビリ実施計画書作成に際しての医師の診療や指示について
訪問リハビリ指示書やリハビリ診療の質は、常勤非常勤に関わらず知識や診療技術が保証され状況(専門医など)であれば担保されるはずで、常勤か否かは関係がない。常勤しか指示を出せない仕組みにするのは合理性がない。女性の多いリハビリ科は、非常勤で子育てをしながら働く医師もおり、そのような医師の活躍をできなくする可能性があるこのような記載は適切でないと思われる。「常勤」の2字は削除されるべきである。
訪問リハビリ指示書やリハビリ診療の質は、常勤非常勤に関わらず知識や診療技術が保証され状況(専門医など)であれば担保されるはずで、常勤か否かは関係がない。常勤しか指示を出せない仕組みにするのは合理性がない。女性の多いリハビリ科は、非常勤で子育てをしながら働く医師もおり、そのような医師の活躍をできなくする可能性があるこのような記載は適切でないと思われる。「常勤」の2字は削除されるべきである。
現在、訪問リハビリテーションにおける専任の常勤医師の配置の必須化については、指定訪問リハビリテーションを実施するにあたり、事業所の医師の診療に基づきリハビリテーション計画が作成される必要がありますが、訪問リハビリテーションの人員に関する基準において、指定訪問リハビリテーション事業所ごとに医師の配置は求められていません。
今回の改正案は、人員に関する基準において常勤の医師の配置を求めているものです。リハビリテーション計画の作成や指示を、常勤のみができるものとするわけではありません。
今回の改正案は、人員に関する基準において常勤の医師の配置を求めているものです。リハビリテーション計画の作成や指示を、常勤のみができるものとするわけではありません。
利用者が訪問リハビリを利用するにあたり、必ず事業所の医師の診察を受けなければならないという意味であるのか。他に主治医のいる利用者の場合、主治医からの診療情報の提供をもって代用することはできないのか。事業所の医師が利用者を診察した場合、診療報酬が発生するのか。他に主治医がいる場合には無駄な診療報酬が発生することにつながらないか。
今回の改正案では、指定訪問リハビリテーション事業所における人員配置基準として、専任の常勤医師の配置を明確化するものです。
訪問リハは医師の指示の下、開始しており、医師の関与は必須であるが、常勤医師配置の必須化は、医師不足・リハ医が少ないなかでは、現実には困難ではないか。
今回の改正案は、訪問リハビリテーションを行う病院、診療所及び介護老人保健施設に所属する医師が既に行っている訪問リハビリテーションへの関与について、その必要性をより明確にするとともに、専任する常勤医師を特定することによって責任の所在をより明らかにする趣旨で行うものです。
「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準第80条 指定訪問リハビリテーションの具体的取扱方針」によれば、「第1項 指定訪問リハビリテーションの提供に当たっては、医師の指示及び次条第1項に規定する訪問リハビリテーション計画に基づき、利用者の心身機能の維持回復を図り、日常生活の自立に資するように妥当適切に行わなければならない」とされており、報酬算定の基準についてでは、「訪問リハビリテーションは、計画的な医学的管理を行っている医師の指示の下、実施すること。」とあり、いずれにおいても「この際に事業所の医師が診療する必要がある」とは記載、解釈もされていない。以上のことから、第81条の訪問リハビリテーション計画の作成で、「医師及び理学療法士等は、当該医師の診療に基づき（以下略）」とあり、これは医師が診療したことを前提にした、第80条の医師の指示（書）を指しており、省令改正案の「この際に事業所の医師が診療する必要がある」という表記とは相違がある。さらに、通所リハビリテーション事業所の医師の人員配置は、人員基準上明記されておらず、設備基準において病院、診療所、老人保健施設とあることから、併設している病院・施設等に勤務している医師を訪問リハビリテーションの配置医と誤解し解釈されているのではないか。
また、設備基準に示されている併設の病院、診療所、老人保健施設等の医師からの指示ではなく、外部の医療機関の医師からの指示による訪問リハビリテーションの提供についても、第80条及び報酬算定の基準では、指定訪問リハビリテーションの提供に当たっては、別の医療機関の医師から情報提供を受けて、指定訪問リハビリテーションを実施する場合は、当該情報提供を行った医療機関の医師との間で十分な連携を図るものであること。」とあり、このときの「別の医療機関の医師から情報提供を受けて」の情報提供とは、医師が診療に基づき指示を出した「指示書」ではないか。よって、この度の改正の運営基準には「医師の診療に基づく指示（書）が必要である」とするのが妥当ではないか。
また、設備基準に示されている併設の病院、診療所、老人保健施設等の医師からの指示ではなく、外部の医療機関の医師からの指示による訪問リハビリテーションの提供についても、第80条及び報酬算定の基準では、指定訪問リハビリテーションの提供に当たっては、別の医療機関の医師から情報提供を受けて、指定訪問リハビリテーションを実施する場合は、当該情報提供を行った医療機関の医師との間で十分な連携を図るものであること。」とあり、このときの「別の医療機関の医師から情報提供を受けて」の情報提供とは、医師が診療に基づき指示を出した「指示書」ではないか。よって、この度の改正の運営基準には「医師の診療に基づく指示（書）が必要である」とするのが妥当ではないか。
指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準第81条第1項では「医師及び理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士は、当該医師の診療に基づき、利用者の病状、心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、当該サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービス内容等を記載した訪問リハビリテーション計画を作成しなければならない。」とあり、診療を行う医師とそれに基づく訪問リハビリテーション計画の作成に当たる医師が同一であることが求められています。この「医師」は、訪問リハビリテーション事業所である病院、診療所または介護老人保健施設の医師を指すものであり、御指摘の点は以上のことを記載したものです。
