「身体+生活」を図にしてみる1

24年度介護報酬改定で、訪問介護の「身体介護+生活援助」の算定について、あちこちで議論されているようです。 


<旧告示>(改定前の平成12年厚生省告示第19号)
イ 身体介護が中心である場合
(1)所要時間30分未満の場合 254単位
(2)所要時間30分以上1時間未満の場合 402単位
(3)所要時間1時間以上の場合 584単位に所要時間から計算して所要時間30分を増すごとに83単位を加算した単位数
 

注5 身体介護が中心である指定訪問介護を行った後に引き続き所要時間30分以上の生活援助が中心である指定訪問介護を行ったときは、イの所定単位数にかかわらず、イの所定単位数に当該生活援助が中心である指定訪問介護の所要時間が30分を増すごとに83単位(249単位を限度とする。)を加算した単位数を算定する。


 
この告示の文言どおりだと、次のようなイメージになります。
 
イメージ 1
 
ですが、

<旧留意事項通知>(改定前の平成12年老企第36号)
 1回の訪問において身体介護及び生活援助が混在する訪問介護を行う必要がある場合は、居宅サービス計画や訪問介護計画の作成に当たって、適切なアセスメントにより、あらかじめ具体的なサービス内容を「身体介護」と「生活援助」に区分してそれに要する標準的な時間で位置付けることとし、30分を1単位として、「身体介護」と「生活援助」を組み合わせて算定することとする。なお、身体介護に生活援助を加算する方式となるが、実際のサービスの提供は身体介護の後に引き続き生活援助を行う場合に限らない。1回の訪問介護の全体時間のうち身体介護に要する時間を合計して判断するため、例えば、生活援助の後に引き続き身体介護を行ってもよい。
 
(例)寝たきりの利用者の体位変換を行いながら、ベッドを整え、体を支えながら水差しで水分補給を行い、安楽な姿勢をとってもらった後、居室の掃除を行う場合(所要時間1時間以上1時間30分未満。)
〔従来の取扱い〕複合型1時間以上1時間30分未満を算定
〔見直し後の取扱い〕「身体介護」に該当する行為がどの程度含まれるかを基準に以下のいずれかの組み合わせを算定
 ・身体介護中心型30分未満(254単位)+生活援助加算30分(83単位)×2
 ・身体介護中心型30分以上1時間未満(402単位)+生活援助加算30分(83単位)×1
 (この場合、身体介護中心型(30分未満又は30分以上1時間未満)と生活援助中心型(30分以上1時間未満)に分けて、それぞれ算定することはできない。)

 
この通知の考え方を勘案すると、次のようなイメージが考えられます。
 
イメージ 2
 
緑色の枠内が、通知の例示部分です。
「身体2・生活1」の部分はいいとして、身体介護20分以上30分未満+生活援助60分未満の部分は、告示の文言どおりなら、「身体1・生活1」にしかなりません。
ですが、通知では「身体1・生活2」とされていると読めます。
ということは、緑色の矢印のような範囲の拡張があると考えられます。
 
なお、純粋の身体介護部分が20分未満(たとえば18分)であっても、付随する若干の生活援助部分(たとえば5分)と併せて20分以上なら、「身体介護中心型30分未満」は算定できる、と考えられます。
青い矢印は、そういう考え方に立った、身体介護の拡張です。
同様に、生活援助の拡張が赤い矢印です。
このあたりは、地域やサービスの内容によって、許容範囲に差があるかもしれません。
 
(つづく)